全民健保特約醫事服務機構法律地位之探討

第四屆臺中醫法論壇第二場

    台中醫法論壇自2013年起，由中區四家醫學中心輪流舉辦，今年移師彰化基督教醫院，又適逢該院成立120周年院慶，可謂別具意義。主辦單位費心邀請多位重量級專家、學者為本次論壇開講，並分享實務經驗中的案例，期能獲致病人、法界、醫界三贏的局面，乃是本屆的核心議題。

    本論壇第二場報告人為成功大學蔡維音教授，講題是「全民健保特約醫事服務機構法律地位之探討」。她指出我國全民健保相較其他國家之國民健康保險，有其獨特性，我國全民健保體制中特有之由法定成立之強制保險人獨占地位、同時為購買全國健保醫療服務的單一主體、相關給付項目與核費程序幾乎由保險人單方決定，具有強烈由上而下統御之高權性格，可將之視為定性的公法關係。健保局與醫事服務機構之間乃就健保業務之執行締結行政契約，基於此契約成立了公法上的業務委託，委託醫事服務機構於被保險人就醫時，提供之醫療服務應符合健保局要求、並依規定執行保險給付申報程序。醫事服務機構乃依約提供適當之醫療服務管道給公眾並代行健保行政業務，對於選擇與其締結醫療契約、接受醫療服務之民眾，其醫療服務所產生之費用，健保局則依規定予以全部或部分承擔。惟被保險人是基於合約的第三人效力而間接獲益，本身對醫事服務機構並無從主張保險給付請求權。

    健保局對醫事服務機構提出之費用申報，所為拒絕核付之決定，究竟是駁回保險人之健保給付請求權抑或是醫事服務機構之費用請求權，其實是頗待釐清的問題，在權利救濟實務上也屢屢滋生疑義。由於全民健保所涉及之法律關係並非傳統之「行政機關v.s.人民」之高權行政，而是透過保險人與第三人締約、而由立於私人地位之醫事服務機構依合約關係內涵提供醫療服務，故第三人之協力乃成為權利實現之必要途徑。醫事服務機構基於申報費用的經驗，對於給付是否易遭到拒絕核付會自行評估，從而選擇對其費用申報費用較為方便穩當的醫療服務提供方式，惟病患根本無從得知這些內部資訊，導致同樣病患在不同醫事服務機構被告知不同的處理方式。因為被保險人的保險給付請求權必須透過醫事服務機構之診斷及費用核算申報才得以實現，因此全民健保之被保險人權利之實現大幅依賴醫事服務機構協力，也從而大幅地受到特約關係內部給付規範的影響。

    保險醫事服務機構依據全民健保法，應依醫療費用支付標準及藥劑基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。此支付標準乃由保險人及保險醫事服務機構共同擬定，因此除了醫事服務機構以此為提供醫療服務的依據，同時對被保險人是否能使用到保險給付也有決定性影響。通常醫事服務機構為避免自身虧損，自然會將支付標準奉為圭臬。因此為維護被保險人的權益，被保險人必須能掌握支付標準之細節以及其被拒絕給付的項目原因，在事後主動申請自負費用之核退，始能到達權利救濟之起點。惟若無醫事服務機構之協力，這是極難達成的，自然也難以在訴訟上有所主張。所以建議凡是涉及保險給付範圍界定之依據，除了需滿足法律保留的要求外，劃定給付範圍之機制也必須由具有中立專業的審議機關來進行，更不能置於法治國的審查之外。在2011年修法後，支付標準的擬定雖已納入付費者方與中立專業代表之參與，但支付標準實際上是由保險人以業務委託方式委由第三人草擬，再由保險人決定，並未落實雙方協商，修法後的多方協商模式是否會仍流於形式，這是必須加以關注的。另外，對於尚未納入支付標準的新治療方法或新藥品所設的暫時待審空間，於新法中不見採納，也沒有對應規定；而健保局似乎傾向於要完全以電子格式化的制式申報去排除醫師在個案做實質斟酌與認定何為「必需」的空間與可能性，這樣的發展對於未來病患之權利維護與醫師專業自主空間之影響，也是值得關注的。

    醫療服務審查之規範基礎，看似只有參考性質，實際上卻對給付有決定性影響，以「全民健康保險藥品給付規定」為例來說明:Cisatracurium、Rocuronium、Propofol等藥品為麻醉用藥，是在病患呼吸衰竭時必需使用呼吸器、但患者又無法配合呼吸器的特殊狀況下所必需的。若在必需時不加使用，則後果是病患因氧氣濃度不足而致死。但若是病患尚在急診部門或是一般住院診療，則會被醫院告知此藥品健保並不給付。原因在於醫事機構依據健保局公告之「全民健康保險藥品給付規定」第一章1.4「麻醉劑Drugs used in ansethesia」內容，給付的前提是「限住加護病房」的患者才得以使用，但病患是否入住加護病房，涉及醫院之病房調度以及當下其他緊急病患之人數多寡等外在環境要素，與其本身之病情狀況並無關連，而此項藥物的使用亦不必然需要加護病房之設備，何以因病患尚未進入加護病房就無法請求健保給付?此項限制給付之條件係出於「全民健康保險藥品給付規定」，多年來歷經健保局多次公告修正，且已出版為書籍，原應只有參考、提供資訊之性質，但健保局卻將之冠以「給付規定」之名稱，由健保局定期以法規形式「公告」、「修正」，這無疑是在引導醫事服務機構將之視為法規準據而加以遵循。且受誤導者不僅是醫院，甚且連法院都誤用其作為判決基礎，且援用健保法(修法前)第51條第1項「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定」作為授權依據，而反觀全民健康保險藥品給付規定，卻由保險人單方訂定，亦不具法規命令格式，專業之行政法院竟仍逕行引用，這足以顯示在全民健保給付關係上，法令基礎之紊亂不清情況已相當嚴重。

    藉由蔡教授精闢的剖析，期待相關主關機關能針對現行全民健保制度與實施執行時所產生的問題，盡快提出修正方案，以保障全民醫療的權利。